İZMİR ÇİKOLATA KİSTİ TEDAVİSİ FİYATLARI

ÇİKOLATA KİSTİ (ENDOMETRİOMA)
YUMURTALIKTA ÇİKOLATA KİSTİ
Çikolata kistleri (endometriyoma) rahmin en iç tabakasının yani endometrium tabakasının yumurtalıklar üzerinde bulunması ve kistleşmesi sonucunda oluşur. İçerisi genellikle kahverengi koyu bir sıvı ile doludur bu yüzden çikolata kisti adı verilmiştir. Genellikle etraf dokulara, tüplere, barsaklara yapışık olarak izlenirler. Kötü huylu veya kanser türünden bir kist değildir. Genellikle 4-5 santimetre boyutlarındadır ancak bazen daha küçük veya 10-15 cm kadar büyük de olabilmektedir. Bu kistler genellikle sağ veya sol tek yumurtalıkta görülür nadiren iki yumurtalıkta birden görülebilir.

Ailesinde endometrioma (endometriozis) olan hastalarda endometrioma yani çikolat akisti olma riski diğer kadınlardan daha yüksektir, bu nedenle bazı genetik faktörlerin de bu hastalıkta rol oynadığı aşikardır.

Belirtiler:
Endometriozise benzer şikayetler, kasık ağrısı, ilişki sırasında ağrı, infertilite, adet zamanı aşırı sancı burada da görülebilir. Diğer kistler gibi endometriomalar da nadiren rüptüre olabilir yani patlayabilir. Bu durumda içerisindeki sıvı karına akacağı için şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş vb. şikayetler oluşabilir. Hastaların bazen sandığının aksine çikolata kistleri çikolata renginde veya kahverengi akıntıya neden olmaz.
Çikolata kistleri kilo, şişkinlik ve sivilce yapmaz. Çikolata kisti direkt etki ile adet düzensizliği veya adet gecikmesi, aşırı adet kanaması gibi mens (regl) problemlerine neden olmaz. Adetlerle ilgili problemler varsa çiolata kistine ek olarak başka bir problem olabilir.

Teşhis:
Teşhiste muayene ve ultraonografi önemli yer tutar. Ultrasonografi ile endometrioma kisti genellikle tipik görüntüsünden tanınabilir. Kanda bir tümör belirteci olan CA-125 yükselebilir. Kesin tanı ameliyatla çıkarılan kist dokusunun patolojik incelenmesi ile konur. Karından veya alttan yapılan ultrasonla çikolata kistleri genellikle rahatlıkla görülür.

Tekrarlar mı? Kansere dönüşebilir mi?
Endometrioma teşhisinde kulanılan CA-125 bir tümör (kanser) belirteci olduğu için bazı hastalar endometriomanın kanser veya kanser benzeri bir kist olduğunu düşünebilmektedir. Endometrioma (çikolata kisti) kanser veya kanser benzeri bir kist değildir. İleride tekrarlama riski her kist gibi endometriomada da vardır ancak kansere dönüşme riski kesinlikle yoktur.

Tedavi ve ameliyat:
Endometriomaların tedavisi ameliyat ile kistin çıkarılmasıdır. Kistin kendiliğinden kaybolması (kendi kendine erimesi) genellikle mümkün değildir. Ameliyat genellikle kapalı yöntemle (laparoskopi) olmakla beraber bazen açık ameliyat da yapılmaktadır. Ameliyatta bazen yumurtalık alınmadan sadece üzerindeki kist alınabilir ancak bazen bu mümkün olmaz ve kist yumurtalıkla beraber alınabilir. İleri yaşta olan kadınlarda ve çocuk istemi olmayanlarda kistin yumurtalıkla beraber alınması tercih edilebilir. Kistin aspirasyonu yani kist cidarının alınmadan sadece içeriğinin iğne ile emilmesi zorunlu haller dışında ilk tercih edilen yöntem değildir çünkü kist aspirasyonu (kistin içinin boşaltılması) sonrası tekrarlama riski kistin çıkarılmasına göre daha yüksektir. Çikolata kisti tedavi edilmezse genellikle daha fazla büyüme ve daha fazla yapışıklık nedeniyle ağrılarda artma izlenir. Hamilelik isteyen hastalarda bazen küçük kistlerde ameliyat veya başka tedavi uygulamadan önce gebelik planlanır, bu durum hastaya ve kistin durumuna göre değişir.
Endometrioma kistleri ilaçlar ile genellikle tedavi olmazlar o yüzden ilaç tedavisi uygulanmaz. Ancak endometrioma kisti ameliyatla alındıktan sonra kistin tekrarlama riskini azaltmak için ilaç tedavisi (doğum kontrol hapları veya başka ilaçlar) uygulanmaktadır.
Ameliyata ve ameliyat sonrası kullanılan ilaçlara rağmen endometrioma kistinin tekrar oluşması yüzde yüz engellenemez. Bazılarında kistler tekrar oluşabilirken bazılarında hiç tekrarlamaz.
Çikolata kisti olanaların bitkisel ilaçlar, otlar kürler, soğan kürü, çaylar, doğal tedavi şeklinde yiyecek ve içeceklerden kaçınmaları gerekir, bunlar fayda sağlamadığı gibi bazı zararlı yan etkileri de olabilir.

Ameliyat yumurtalıklara zarar verir mi?
Hastalar tarafından en çok merak edilen sorulardan birisi çikolata kisti ameliyatında yumurtalıkların zarar görüp görmeyeceğidir. Bu kistin boyutuna, yerine ve yumurtalıkların ameliyat sırasındaki haline göre değişir. Bazen kist ve yumurtalık o halde olurdu yumurtalığı tamamen almadan ameliyatı tamamlamak mümkün olmaz, bazen ise kist yumurtalıktan (over dokusundan) kolayca ayrılır ve yumurtalık sapasağlam kalır. Bazı durumlarda yumurtalık alınmaz ancak kısmen hasar görebilir. Ameliyattan önce ve ameliyattan sonra yapılan hormon tahlilleri (fsh, östrojen, amh) yumurtalıkların hormon rezervinin etkilenip etkilenmediği konusunda fikir verebilir.

Çikolata kisti ameliyatından sonrası:
Çikolata kisti (endometrioma) ameliyatları genellikle bir veya bir iki saat sürer. Ameliyat sonrası hasta bir veya bir iki gün içerisinde taburcu edilir genellikle. Ameliyattan sonra ilk ay cinsel ilişki yasaktır genellikle, kontrolde bir problem yoksa cinsel ilişki ilk aydan sonra serbest bırakılır. Ameliyattan sonra ilk günler çok az kanama veya lekelenme olabilir. Ağrı ilk günlerden sonra neredeyse tamamen kesilir. Kapalı yani laparoskopik yöntemle yapılan ameliyatlardan sonra ağrı daha az olur, hasta daha erken taburcu edilir. Dikişler kendiliğinden eriyen türden değilse yaklaşık ameliyatan bir hafta sonra alınırlar. İyileşme süreci kapalı ameliyatta daha hızlı gelişir ve hasta bir hafta sonra her işini yapabilir hale gelir, açık ameliyatta bu süre bir kaç hafta sürebilir.

Çikolata kisti olup hamile kalanlar:
Çikolata kisti ve endometriozis hastalığı yapışıklıklara bağlı hamile kalmayı zorlaştırabilir hatta ileri safhalarda kısırlığa neden olabilir. Ancak bu hastalar bazen kist varken bazen de kist tedavi edildikten sonra hamile kalırlar. Kist eğer küçük ise hamilelik sırasında yakından izlenerek ameliyat edilmeden doğuma kadar gözlenir, tedavi doğum sonrasına bırakılır. Çikolata kisti olması anne adayının doğum şeklini etkilemez yani doğum normal doğumla veya sezaryenle olabilir. Çikolata kisti normal doğumu engelleyen veya zorlaştırıcı bir etki göstermez. Doğumun sezaryen ile olması gerekirse bazen ameliyat sırasında çikolata kisti de alınabilir ancak bu her zaman mümkün olmayabilir.
Eğer çikolata kisti olan hasta kendiliğinden hamile kalamıyorssa bu durumda yumurtlama tedavileri, aşılama tedavisi veya tüp bebek tedavisinden hangisi uygunsa o uygulanır

 

ENDOMETRİOZİS
Endometriozis endometrial gland ve stromanın uterus dışında bir dokuda bulunmasıdır. Endometriozis en sık pelviste  görülür. Pelvis dışında karındaki dğer organlarda ve vücudun farklı bölgelerinde de görülebilir. Kadınlarda üreme çağında yaklaşık %10 civarında rastlandığı kabul edilir. Kötü huylu veya kanser türünden bir hastalık değildir.

Endometriozisin görüldüğü organlar:
Endometriyozis en sık overlerde (yumurtalıklarda) görülür. Over dışında pelvisteki diğer organlarda, pelvik peritonda, douglas çukurunda, broad ligamentte sık görülür. Pelvik organlar dışında en çok kolon ve rektumda görülür. Bunların dışında bütün sindirim sistemi, apendiks, akciğer, plevra, beyin gibi heme her organda görülebilir. Cerrahi skar alanlarında, epizyotumi skarında görülebilir.

Endometriozise üreme çağındaki kadınlarda rastlanır. En sık 25-35 yaşları arasında görülür, 45 yaşından sonra nadir görülür. Ergenlik dönemine girmeden önceki kız çocuklarında veya menopoz döneminden sonra çok nadir görülür çünkü endometriozisin gelişmesi overlerde (yumurtalıklarda) üretilen östrojen ve progesteron hormonları ile yakından ilişkilidir. Menopoz döneminde sonra hormon replasman tedavisi alan kadınlarda görülebilir.

Belirtiler:
– Kronik kasık ağrısı (en sık belirti)
– Karın ağrısı, bel ağrısı, sırt ağrısı
– Adetlerin sancılı olması (dismenore)
– İnfertilite (Kısırlık)
– Ağrılı cinsel ilişki (disparoni)
– Bacaklarda ağrı
Daha nadiren yerleştiği organa bağlı olarak…
– Kabızklık ya da ishal
– Makata vuran ağrı
– Kanlı dışkı
– Makattan kanama olması
– İdrarda kan olması
– Adet zamanında burun kanaması olması
– Adet zamanında vücudun çeşitli yerlerinde kanama ve morarma olması
– Katemenial pnömotoraks (adet dönemlerinde siklis pnömotoraks)
– Katemenial nöbetler (adet döneminde konvülziyon olması, SSS tutulumuna bağlı)
– Endometriozis hastalarında çeşitli nedenlerle gebe kalma zorlaşır. Gebe kalan hastalarda da düşük riski normalden yüksektir.

Derin infiltratif endometrioziste ağrı ile ilişkili şikyetler daha fazladır.

Endometriozisin overlerde (yumurtalıklarda) yerleşmesine bağlı olarak  endometrioma veya çikolata kistleri denen kistler oluşabilir. Bu kistler sıklıkla tek başına bulunmaz, beraberinde pelvik dokularda endometriozis odakları sıklıkla vardır.

Endometriozis nasıl oluşur?
Endometriozisin nedeni kesin olarak bilinmemektedir fakat nasıl geliştiğini açıklamak için bazı teoriler ileri sürülmüştür. Bunlar:
– Retrograd menstrüasyon: Rahim içerisinde oluşan adet kanamasının geriye doğru tüplere ve oradan da karın içerisine doğru ilerlemesi. Bu teori akciğer, beyin gibi organlardaki endometriozisi açıklayamamaktadır.
– Vasküler veya lenfatik metaztaz: Endometriumun yani rahmin en iç tabakasının kan damarları ve lenf damarları yoluyla vücudun başka yerlerine taşınması ve o bölgeye yerleşmesi.
– Çölomik metaplazi teorisi: Karın içerisinde bulunan bazı hücrelerin bir takım faktörlerin etkisi ile endometrium dokusuna dönüşmesi.

Risk faktörleri:
Aşağıdaki risk faktörlerini bulunduran kadınlarda endometriozis daha sık görülür.
– İnfertilite (kısırlık)
– Nulliparite
– Annesinde ve kız kardeşinde endometriozis olan kadınlar
– Sık aralıklarda adet gören fakat uzun süren kanamaları olan kadınlar
– Erken menarş
– Kızıl, kımızı saçlı kadınlar
– İntrauterin DES maruziyeti
– Uzun boylu, zayıf kadınlar (Kilolu kadınlarda daha az görülür)
– Kırmızı et ve yağdan zengin beslenenler

Genellikle adet kanamalarının sıklığını ve süresini azaltan faktörler endometriozis riskini de azaltır. Örneğin doğum kontrol hapları kullanmak, gebelik, adet görememe durumları endometriozis riskini azaltan durumlardır.

Teşhis (Tanı):
Endometriozisin kesin tanısı ve hangi evrede olduğunun tespiti ancak laparoskopi ya da açık ameliyat sırasında görülen şüpheli alanlardan alınan biyopsilerin incelenmesi ile konur. Sürekli kasık ağrısı, ileri yaşta başlayan adet sancısı ve kısırlık şikayeti olan kişilerde endometriozisten şüphelenilir. Fakat endometriozis olan kişinin hiçbir şikayeti de olmayabilir. Ameliyat sırasında endometriozis odakları karın içerisinde küçük (3-5 mm) mavi, kırmızı, pembe renkte lekeler şeklinde izlenir. Ameliyatta endometriozisin evresi de hafif, orta veya şiddetli olacak şekilde belirlenir, puanlaması yapılır.
fyap
Kanda bir tümör belirteci olan CA-125 seviyesi endometrioziste yükselebilir fakat teşhis koydurucu bir özelliği yoktur sadece şüphelenilen tanıyı destekleyici olabilir.
Endometriozis odakları ultrasonda görülemez ancak yumurtalıklarda varsa endometrioma kistleri ultrasonla görülebilir.

Endometrioziste kısırlık:
Endometriozise bağlı yumurtalıklar ve tüplerde oluşan yapışıklıklar kısırlığa neden olabilir. Ayrıca endometriozis odaklarından salgılanan bazı maddeler yumurta ve spermin döllenmesine, rahim içerisine yerleşmesine engel oluyor olabilir. Endometriozis anovulasyona neden olabilir. Her endometriozis hastasında kısırlık oluşmaz, bazıları kendiliğinden gebe kalabilirken bazıları gebelik için çeşitli yardımcı tedavi yöntemlerine, aşılama veya tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyarlar. İleri evre endometrioziste ve ileri yaş hastalarda gebelik şansı daha düşüktür. Gebe kalan endometriozis hastalarında abortus (düşük) riski normalden yüksektir.

Endometriozise eşlik eden hastalıklar:
Endometriozis hastalarında berrak hücreli ve endometrioid over ca riskinin artar (kaynak). SLE, melanom, non-hodking lenfoma riskinin arttığını gösteren araştırmalar mevcuttur (kaynak).

Tedavi ve ameliyat:
Endometriozisin kesin kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı gidermek ve kısırlığı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. İlaç tedavileri ağrıyı azaltmakta faydalıdır ancak gebelik oranını arttırmaz. Cerrahi tedaviler (laparoskopi) hem ağrıyı azaltmada hem gebelik oranını arttırmak da faydalıdır. Endometrioma kistlerinin tedavisinde de laparoskopik kistektomi en etkili yöntemdir. Endometriozis ameliyatı genellike bir iki saat kadar sürer, hasta genellikle bir veya bir kaç gün yattıktan sonra taburcu edilir. Menopoz döneminde vücuttaki östrojen seviyesi düşeceği için endometriozis kendiliğinden geriler.

Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. İlaç tedavisinde progestinler, (medroksiprogesteron asetat), antiprogestinler (gestrinon, danazol), GnRH analogları (leuprolid, goserelin, buserelin), kombine oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları), mifepriston, aromataz inhibitörleri (letrazol, anastrazol) kullanılabilmektedir. Bitkisel tedaviler, otlar, kürler, soğan vb. yiyecek ve içecekler tedavi etmediği gibi vakit kaybı ve çeşitli kötü yan etkilere neden olabilirler.

Şiddetli endometriozis olgularında, endometrioma kisti olan hastalarda tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Laparoskopik yaklaşım tedavide altın standarttır. Ameliyatta endometriozis odakları ve karındaki yapışıklıklar yakılarak ve kesilerek olabildiğince ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bu ağrı şikayetinin azalmasında oldukça etkilidir, fakat şikayetler bir süre sonra tekrar başlayabilir. Ameliyat sonrası ağrıların azalmasını ve tekrarlamamasını sağlamak için genellikle ilaç tedavisi verilir. Ameliyattan bir ay sonraki kontrolde bir problem saptanmazsa cinsel ilişki başlayabilir.

Non-steroid antiinftamatuar ağrı kesici ilaçlar ağrıların azaltılmasında oldukça etkilidir fakat endometrioma odaklarının kaybolmasını sağlamazlar ve bu ilaçlar kesilinde şikayetler tekrar başlar.

İnfertilite (kısırlık) tedavi yöntemleri (yumurtlama tedavisi, aşılama veya tüp bebek v.b) çocuk istemi varsa uygulanır.

Endometriozis öyküsü olan hastalarda menopoz nedeniyle hormon replasman tedavisine ihtiyaç duyulması halinde yalnız östrojen tedavisi verilmemelidir, mutlaka progesteron eklenmelidir.

Sorular:

Endometriozis kanser midir?
Hayır, endometriozis kanser değildir. Kanser gibi yani malign tümörler gibi uzak organalara örneğin karaciğere, akciğere, beyine sıçramaz sadece pelvik bölgede devam eder hastalık. Tedavisinde kanser hastalıklarında olduğu gibi kemoterapi veya radyoterapi kullanılmaz. Öldürücü bir hastalık değildir ancak ağrı vb. nedenlerle yaşam kalitesini bozabilir.

Endometriozis kanama ve adet düzensizliği yapar mı?
Endometriozis direkt olarak vajinal kanama veya adet düzensizlği yapmaz. Endometriozis nedeniyle ameliyat olan hastalarda yumurtalık alınmışsa veya başka nedenlerle over rezervi bozulmuşsa o durumda adet (regl) düzensizliği başlayabilir.

Endometriozis ameliyatından sonra hamile kalmak:
Yumurtalıklar alınmamışsa ve yumurtalık rezervi yeterli ise, tüplerde tıkanma yoksa hastanın kendi kendine hamile kalması çoğunlukla mümkündür. Eğer tüpler kapalı ise ve hasta kendiliğinden hamile kalamıyorsa o durumda gebelik elde etmek için aşılama veya tüp bebek gibi yöntemlere başvurulabilir. Endometriozis hastaları hamile kaldığında aynen normal gebeler gibi normal doğum veya sezaryen ile doğum yapabilirler. Endometriozis hastası olması gebenin normal doğuramayacağı veya zor doğum yapacağı anlamına gelmez.

Endometriozis tekrarlar mı?
Endometriozis ilaç tedavisi ve ameliyata rağmen tekrarlayabilen bir hastalıktır. Tekrarlayan endometriozis durumunda yine benzer tedavi yaklaşımları uygulanır. Menopoz döneminden sonra hormonlar düştüğü için tekrarlama beklenmez.

Endometriozis genetik bir hastalık mıdır?
Ailesinde özellikle birinci derece akrabalarında endometriozis olan kadınlarda bu hastalığın görülme riski daha fazladır. Bu nedenle hastalığa sebep olan faktörler arasında genetik etkenler de yer alır.

 

 

Çikolata kisti rahim iç dokusu olan endometrium hücrelerinin rahim dışındaki alanlarda odaklanmasıyla oluşur. Bu % 75 oranında yumurtalıklarda gerçekleşir. Bazı kadınlarda hiç belirti vermeden gelişen kistler, bazılarında adet dönemlerinde ve cinsel ilişkide şiddetli ağrılara, gebe kalamamaya, adet düzensizliği olmasına kadar farklı olumsuz etkilere neden olabilir. Bu durumda hastaların uygun tedavilerle tedavi edilmesi bir gereklilik haline gelir. Ancak çikolata kistinin kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Yapılan cerrahi tedavi bu açıdan en etkili yöntem olarak kabul edilmektedir. Günümüzdeki tedavi yaklaşımlarında genellikle 4-5 cm kadar olan kistlere müdahale edilmemeye çalışılır. Uygulanacak cerrahi girişimlerde, yumurtalık rezervine zarar verecekleri için daha temkinli yaklaşılmaktadır. Cerrahide genellikle laparoskopik işlem tavsiye edilir. Ayrıca cerrahın bu konudaki deneyimi de dikkate alınmalıdır. Hastalara cerrahi dışında ilaç tedavileri, dışarıdan hormon verilmesi gibi yaklaşımlarda uygulanabilir.

Çikolata kistinin cerrahi olarak çıkarılması işleminde, yumurtalığın alınması gerekli değildir. Her koşulda hastanın yumurtalığına zarar verilmeden, kistin çıkarılması mümkündür. Laparoskopiyle uygulanan cerrahide ağrılar daha az olmakta, ameliyat nedeniyle daha az iz kalmakta, hastanede kalma süresi kısalmakta, karın içi yapışıklıkları az olmakta, enfeksiyon riski azalmakta, iyileşme ve normal yaşama dönüş daha hızlı olmaktadır.

Çikolata kisti için uygulanan tıbbi tedaviler

Çikolata kisti için uygulanan tıbbi tedavilerin hedefi kistlerin östrojen hormonuna bağımlı olması nedeniyle, etkilerinin azaltılmasıdır. Bu sayede hastada yumurtlamanın baskılanması, belirli bir süre adet kanamalarını durdurarak hastanın rahatlatılması ve kistlerde gerileme olması sağlanır. İlaç tedavileri sırasında doğum kontrol hapları, GnRH analogları ve danazol gibi ilaçlar kullanılır. Hastada meydana gelen ağrılarda azalma olması için, ilaç tedavisinin uzun süre kullanılması tavsiye edilir. Uygulanan tedaviyle kistler tamamen yok olmaz. Ancak çikolata kisti nedeniyle oluşan olumsuzlukların baskılanması söz konusu olur. Tedavinin sona erdirilmesiyle hastaların şikayetleri yeniden etkili olmaya başlar. Ancak ilaçların kullanılmasıyla ağrı şikayeti olan hastaların yaklaşık % 90 ında ağrılarda hafifleme meydana gelir. Bu ilaçların bırakılmasından sonra, olumsuz etkiler yeniden görülmeye başlar. Fakat kadının bu süreçte rahatlamasına yardımcı olurlar.

Doğum kontrol haplarının kullanımı: Hastalarda bu hapların kullanımı adet döngüsünü düzenli bir hale getirmekte, kanama miktarını azaltarak, kist tedavisinde etkili olarak kullanılabilir. Hapların etkisiyle endometriotik odaklar baskılanmakta, kasıklarda oluşan ağrılar giderilmekte ve adet kanamalarındaki kramplar etkisini yitirmektedir. Ancak ilaçların yüksek dozda östrojen içerenlerinin yan etkisinin olması ve tedavinin sonucunda kısıtlı etkilerinin olması yüzünden, günümüzde fazla tercih edilerek kist tedavisinde kullanılmamaktadır. Fakat daha az oranda östrojen içerenleri hem hastalığın ilerlemesini durdurur, hem de hastalığı etkilerinin geçici de olsa iyileşmesini sağlar. Ancak çikolata kisti olan hastaların çocuk sahibi olma isteğinin olması halinde, bu hapların kullanılması tedavide uygun bir yaklaşım değildir. Hapların en az dokuz ay ya da fazla süre kullanılması halinde, kist etkisiyle oluşan ağrılar % 80-90 oranında etkisini azaltır.

Danazol tedavisinin uygulanması: Bu ilacın kullanımı her ay olan adet döngüsünü yöneten, beyinde hipofiz bezinden salgılanan, overların çalışması kontrol altında tutan LH e FSH hormonlarının salgılanmasını durdurur. Bu sayede hastalarda meydana gelen etkilerin % 85-95 oranında azalma sağlanır. Uzun yıllar kist tedavisinde kullanılan bu yöntemi günümüzde yan etkilerinin olması nedeniyle tercih edilmemeye başlanmıştır. Danazol ilacının yan etkileri arasında hastaların fazla kilo alması, ruhsal çöküntü, ses kalınlaşması, sebepsiz oluşan adale krampları, vücutta sıvı tutulumu, yorgunluk hissi, baş ağrısı, mide bulantısı, cinsel istekte artış olması gibi etkiler sayılabilir. Bu etkiler yüzünden tedavi uygulanan kadınların büyük çoğunluğu tedaviyi yarıda kesmektedir. İlacın kullanımının bırakılmasıyla birlikte 4-6 haftada adet kanamaları tekrar başlar.

GnRH agonistleriyle tedavi uygulanması: GnRH analoğu olan ilaçlar, hastalarda geçici yapay bir menopoz durumu yarattığından, çikolata kisti tedavisinde etkili olmaktadır. Kadınlarda her ay adet döngüsünü idare eden, beyinde hipofiz bezinden salgılanan ve overların çalışmasını kontrol altında tutan LH ve FSH hormonları GnRH agonistleriyle baskılanarak, etkileri kadının menopoz düzeyine indirilmektedir. Yumurtalıklarda bu süreçte yumurta gelişimi meydana gelmediği için, doğal olarak östrojen seviyesinde azalma meydana gelir. Hastalık sırsında oluşan lezyonların sayısında ve büyüklüğünde azalma olur. Bu ilaçlar 6 ay kadar kullanıldığında, etkisini gösterir. Bu süreçte hastalarda iyileşme gözlenir. Hastalarda meydana gelen ağrıyı azaltır. Bu ilacın yan etkilerinin içinde aynı menopozda olduğu gibi ateş basması, vajinal kuruluk, uyku bozuklukları ve baş ağrısı gibi sorunlar olur. Hastalarda bu etkilerin dışında hafıza kaybı, eklem ağrısı ve kemiklerde kalsiyum azalması gibi etkiler gösterebilir. Bu yüzden ilaçla kist tedavisi devam ederken, vücutta meydana gelen östrojen kaybının önlenebilmesi için, hastaya düşük dozda östrojen ve progesteron tedavisi uygulanması gerekir.

Çikolata kistinde uygulanan cerrahi tedavi

Hastalardaki kistin durumuna bağlı olarak, kısırlık sorununun ciddiyetine, ileride çocuk sahibi olma isteğine ve yaşına uygun olacak şekilde çikolata kistinin cerrahi tedavisine karar verilebilir. Hastalarda özellikle şiddetli bulguların olması durumunda cerrahi girişime karar vermek en doğru tedavi seçeneği olur. Laparoskopi ile yapılan cerrahide endometriozis odakları ve karın içindeki yapışıklıklar yakılır ve sorunlar ortadan kaldırılmaya çalışılmaktadır.

Laparoskopi ile yapılan operasyonda hastaların ağrı şikayetlerinde büyük ölçüde azalma elde edilir. Yumurtalıklara yerleşen çikolata kistleri çıkarılır. Bu kistlerin çıkarılmasıyla hastalardaki ağrıları % 85 oranında azaltmaktadır. Hastalarda şiddetli ağrıların olması durumunda, presakralnörektomi adı verilen işlem sayesinde bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıklardaki çikolata kistleri zarıyla birlikte soyulup çıkarılmalıdır. Fakat bu genellikle mümkün olmaz. Kadın eğer doğurganlık yaşını geçtiyse, çikolata kisti çıkarıldığında, yumurtalığın alınması söz konusu olabilir. Bu hastalığın tekrarlama olasılığını % 1-3 seviyesine kadar düşürecektir.

Çikolata kisti hastalarına kombine tedavi uygulanması

Çikolata kistinin tedavi edilmesi sırasında, hastalar için gerekiyorsa cerrahi girişimden önce ya da cerrahi girişim sonrasında ilaç tedavisinin uygulanması uygun görülebilir. Bu tedavi hastadaki ağrıların şiddetine göre planlanmaktadır. Hastanın tıbbi tedaviye yanıt vermemesi halinde, cerrahi girişim yapılarak yapışıklıkların açılmasına, erken evrelerde hastalık odaklarının yakılması ya da bunların çıkarılması sayesinde büyük oranda iyileşme sağlanabilir. Hastalar için aynı zamanda, rahme giden sinirler ya da sakrumun önündeki sinirlerin kesilerek tedavi sağlanabilir. Bazı hasta gruplarında bu uygulamalar yetersiz kaldığında, rahim ve yumurtalıklar alınarak tedavi edilebilir. Bu tedavilerde hastanın yaşı, kistin durumu ve kısırlık gibi etkenler göz önüne alınır.

Çikolata kisti tedavisine destek olabilecek ve evde alınacak önlemler

Hastalar için çikolata kisti için uygulanan tedavilerin devamında ya da tedavi sonrasında, bu tedavilerin etkisinin uzun zamanda etkili olması nedeniyle, rahatsızlıkların azaltılabilmesi için, hastalar evde alacakları bazı önlemleri uygulayabilirler.

Kadınların alacakları sıcak bir banyo ve ısıtılmış bir pedle, adet dönelerinde oluşan kramp ve ağrıların azaltılması ve pelvik kaslarının gevşetilmesine yardımcı olunabilir.

Reçetesiz alınacak non steroid anti inflamatuar ağrı kesici ilaçlar, ağrıların olduğu adet döneminde hem ağrıların, hem de krampların hafifletilmesinde kullanılabilir.

Kadınlar düzenli olarak egzersiz yaptıklarında, etkili olan şikayetlerin giderilmesi sağlanabilir.

 

 

Endometriozis nedir?

Rahim iç duvarını kaplayan tabakanın olması gereken yerden göç ederek  rahim dışında bulunması durumudur.  Sıklıkla yumurtalıklarda karşımıza çıkar. Bunun dışında  barsaklar üzerine, apendikse,  rahim ağzına, göbek deliğine sezaryen gibi karın ameliyat izlerine yerleşebilir.  Endometriozis ilerleyip  kist oluşumuna yol açabilir.
Çikolata kisti nedir?

Endometriozis yumurtalık üstünde yerleşir ve kist halini alır ise buna endometrioma (çikolata kisti) denir.  Kistin içeriği çikolata rengi ve kıvamında olduğu için bu isimle de anılsa da  maalesef kendileri çikolata kadar sevimli ve hoş  değildirler!  Hastalık sol yumurtalığı  sağa oranla daha fazla tutar.

Endometriozis neden olur?

Nedeni tam olarak bilinmektedir. Nedeni ile ilgili değişik görüşler vardır. En çok kabul gören görüş, normalde adet sırasında rahim ağzı oradan vajina yolu ile dışarı atılması gereken kanın,  tüpler yoluyla  karın boşluğuna kaçması ve yumurtalıkların arkasına yapışarak burada çoğalmasıdır.  Kan ile taşınan rahim iç zarı (endometrium tabakası) hücreleri rahim dışında çoğalarak kanamalı kistler haline dönüşür. Bu kanamalar zamanla karın içinde yumurtalık ve tüpler etrafında yapışıklıklara neden olur.

Ne kadar sıklıkla görülür?

Genel toplumda  %5-7 görülür. Ancak sürekli kasık ağrıları olan ve gebe kalamama sorunu yaşayan 4 hastanın 1inde karşımıza çıkar.  Annesinde veya kız kardeşinde  bu hastalık var olan bayanlarda hastalığa yakalanma riski 7 kat artmıştır. İnfertilite denilen gebe kalamama sorunu yaşayan çiftlerde  %40 a kadar karşımıza çıkabilir.
Endometriozis belirtileri:

*Sürekli kasık ağrısı,

*Adet döneminde ağrı,sancı

*Birliktelik esnasında kasık ağrısı

*Gebe kalamama

*Adet öncesi lekelenme tarzı kanama

*Kabızlık – İshal

*Büyük abdest yaparken ağrı

* Yan ağrısı
* Sırt ağrısı
* Sık idrara çıkma
*İdrarda kan görülmesi

*Buna rağmen bazı ilerlemiş olgularda hiç şikâyet olmayadabilir.
Endometriozis önlenebilir mi?

Maalesef endometriozis önlenebilen bir hastalık değildir.

Endometriozis ilerler mi?

Tedavi edilmez ise endometriozis ilerleyen bir hastalıktır.
Endometriozis tanısı:

Uzun süreli kasık ağrısı, ağrılı adetler, gebe kalamama gibi belirtilerde hastalık akla gelmelidir. Hastanın şikayetleri  ve pelvik muayene ile hastalıktan şüphelenilebilir. Erken evrelerde ultrason ve  tomografi ile hastalık saptanamaz. İlerleyen evrelerde endometriozis “endometrioma” adı verilen  kistlere dönüşür. Bu aşamada ultrason ile saptanabilir.

Hastalığın kesin tanısı için bu lezyonların gözle görülmesi gerekir.  Bu ancak laparoskopi denilen bir kamera yardımı ile karın boşluğunun değerlendirilmesi ile mümkün olur.  Ancak buradan “her şüphelenilen endometriozis ya da endometrioma hastasında laparoskopi gereklidir” sonucu çıkarılmamalıdır.  Kimi hallerde bu kistlerin çıkarılması, ameliyat  edilmesi fayda sağlarken kimi durumlarda ameliyat hastaya zarar verebilir. Laparoskopi gerekli ise yapılmalı,  hastaya faydadan çok zarar verilmemelidir.

Laparoskopi esnasında hastalığın şiddetine göre evre 1’den 4’e kadar  sınıflama yapılır. 1. Derece hastalık; hafif, 4, derece hastalık; ileri evre hastalığı gösterir.

Evre I : Minimal
Evre II : Hafif
Evre III : Orta
Evre IV : Şiddetli

Ca-125 denen tümör belirteci endometriozis de yükselir. Normalde Ca 125  yumurtalık kanserlerinde yükselir. Ancak  kanserde değeri 700-800 1000’lere kadar artarken, endometrioziste 50-70-100 gibi değerlere kadar yükselme görülür.  Nadiren bazı endometriozis durumlarında Ca-125,  yumurtalık kanserlerindeki kadar yükselebilir.

Ca125 ten başka yine bir tümör belirteci olan Ca19-9 ölçümünün de endometriozisin tanısında faydalı olabileceği bildirilmiştir.

Diğer yumurtalık kistlerinden nasıl ayırt edilir?

Kanamalı Korpus luteum kistleri ile karıştırılabilir.  Bu nedenle adet  sonrası dönemde tekrar değerlendirilme yapılmalıdır.  Korpus luteum kistleri ( fonksiyonel kistler) genellikle adet sonrası kaybolur.

Pelvik muayene, transvajinal ultrasonografi  ve Ca125 ile hastalığa tanı koyma olasılığı olmasına rağmen genellikle kesin tanı laparoskopi ile mümkündür.

adet_duzensizligi

Endometriozis tedavisi:

Endometriozis tedavisi ilaç ve cerrahi tedavi olarak iki kısma ayrılır.

Endometrioziste İlaç Tedavisi:

İlaç tedavisi ile kalıcı sonuç çoğu zaman alınamayabilir. İlaç tedavisinin yeri kısıtlıdır. Özellikle erken evre hastalıkta adet dönemlerindeki ağrıları önlemek, adetleri düzene sokmak ve endometriotik odakları baskılamak amacı ile ilaç tedavisi kullanılabilir. Ayrıca cerrahi tedaviyi kabul etmeyen şiddetli pelvik ağrısı olan kadınlarda da denenebilir. Endometriozisi olan hastalarda tüp bebek tedavisi öncesi de ilaç tedavisi kullanılabilir.

Kullanılan ilaç tedavileri; doğum kontrol hapları, progestinler, danazol ve GnRH analoglarıdır

Hafif olgularda spontan gerileme olabileceği gibi hastalık zaman içinde daha ileri evrelere de ulaşabilir.

İlaç  tedavisi  ile hastalığın geçici olarak ilerlemesini durdurduğu ve hatta gerilediği saptanmışsa da tedavinin kesilmesini takiben hastalık tekrarlamaktadır.

GnRH analoglarının  tüp bebek tedavisi öncesinde 3 ay kullanılması ile gebelik oranlarında artış  gerçekleşebilir.

Gebeliğin hastalığın ilerlemesini geçici olarak durdurduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı hastalarda gebelik sırasında progresyon gözlenmiştir.

Menopoza giren kadınlarda endometriozis genellikle geriler. Hormon replasmanı veya Tamoxifen kullanan kadınlarda ise hastalık rekürrens gösterebilir. Menopoz öncesi endometriozisi olan kadınlarda menopoz sonrası hormon tedavisi verilmesi gerekiyorsa  devamlı estrojen ve progesteron kullanımı bu tedavinin siklik verilmesi veya estrojenin tek başına verilmesine tercih edilmelidir.

Endometrioziste Cerrahi Tedavi:

Cerrahi tedavi özellikle endometrioma varlığında , derin infiltratif endometriozis olgularında, ileri evre hastalıkta gerekebilir.

Her zaman kapalı yöntem olan laparoskopi  tercih edilmelidir.

Laparoskopi veya   açık ameliyat sonrası da  %10 ile %30  oranında hastalık tekrarlayabilir.

Endometriomaların laparoskopik ( kapalı yöntemle) tedavisinde aşağıdaki teknikler uygulanmaktadır;

-kist  duvarının soyulması çıkarılması,

-kist duvarının yakılması,

-kistin içeriğinin boşaltılması

Kistlerin tekrarlaması  ve  ameliyat sonrası yapışıklık oluşması  yönünden bu teknikler kıyaslandığında kistin duvarının çıkarılmasının ya da duvarının yakılmasının boşaltılmasına oranla  oranla daha avantajlı olduğu ortaya çıkmaktadır.

Sadece  kistin boşaltıldığı olgularda kistin tekrarlama oranı  %70 lere kadar çıktığından bu yöntem tercih edilmemelidir.

*Gereksiz yere açık yapılan ameliyatlar,

*Ameliyat esnasında sağlam yumurtalık dokusunun korunmaması,

*Tüplere zarar verilmesi,

*Barsakların hasar görmesi

*Cerrahi işlemin yarım bırakılması, geride kistin bir kısmının bırakılması

Hiç istenmeyen ve hastayı oldukça zora sokan hallerdir.

Tedavi hastanın şikâyetlerine göre planlanır.

“İnfertilite+ Endometriozis”  Cerrahi Tedavisi:

Evre I veya II diye adlandırılan minimal veya hafif endometriozis olgularında tedavinin   ne kadar bebek sahibi olmaya katkı sağlayacağı çok net değildir. Erken evre endometrioziste  laparoskopik tedavinin fertiliteyi artırmak yönünden faydalı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur.  İnfertil bir kadında endometriozis saptandığı zaman  görünür tüm endometriozis odakları  yok edilmelidir.  Bu amaçla hastalıklı dokular kesip çıkarılabilir , yapışıklıklar açılabilir,  elektrik enerjisi veya lazerle yakılabilir. Bu yöntemlerin  birbirlerine üstünlükleri gösterilmemiştir. Bu işlemler  gebelik oranlarını artırabilir.  Cerrahi yapılmayan grupta aşılama tedavisi 2-3 defa uygulanabilir. Gebelik halen oluşmaz ise tüp bebek planlanmalıdır.

Özellikle infertil hastalarda peritoneal endometriozis lezyonların kaogülasyonunun gebelik oranlarını artırdığı kabul edilmektedir.Ancak İleri evre (3-4) endometriozis var ise direkt olarak tüp bebek planlanmalıdır.

İnfertil bir kadında daha ileri evrede endometriozis saptandığında daha önceki bölümlerde olduğu gibi yaklaşılır. Preoperatif veya postoperatif medikal tedaviyi savunanlar olsa da bu yaklaşımın sadece cerrahiye olan üstünlüğü gösterilmemiştir. özellikle infertil kadınlarda cerrahi sonrasında en yüksek gebelik oranları ilk 6 ay içinde elde edildiğinden bu dönem içinde hastaya medikal tedavi verilerek gebelik şansı baskılanmamalıdır. Endometrioma eksizyonunu takiben 12 ay içinde gebe kalamayan kadınlarda in-vitro fertilizasyon en uygun tedavi yöntemidir.

Endometriozis hastalarında ameliyatın bebek sahibi olmaya katkısını belirleyen diğer faktörler;

hastanın yaşı,

yumurtalıklarındaki yumurta sayısı,

ne kadar süredir bebek sahibi olamadığı ve

bu hastalığa eşlik eden başka sorunların var olup olmadığıdır.

Ameliyat düşünülen olgularda yumurtalıklardaki kalan yumurta sayısı çok iyi değerlendirilmelidir. Çünkü yapılacak ameliyat sınırda yumurta rezervi olan hastayı erken menopoza sevk edebilir.  Yumurta sayısında azalma saptanan hastalarda kistlere dokunmadan tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir.

“Pelvik Ağrı+ Endometriozis”  Cerrahi Tedavisi

Hastanın asıl şikâyeti ağrı ise laparoskopik cerrahi ile odakların çıkarılması, yakılması ve yapışıklıkların açılması hastanın ağrı şikâyetlerini azaltacaktır.

Dirençli ve şiddetli ağrı şikayeti olan hastalarda  endometriozis odaklarının yok edilmesine  ek olarak  sakrouterin sinir ablasyonu  da uygulanabilir. Bu işlemde pelvik alandaki ağrıyı taşıyan sinir liflerine müdahale edilir.  Bu işlem damarlara yakın yapıldığı için ve sinirlerde hasar oluşturduğu için bir takım riskleri de beraberinde getirir.

Cerrahi sonrası doğum kontrol hapları verilmelidir . Bu cerrahiden fayda görmeyenlere geçici menopoza sokan ilaçlar (Zoladex aylık enjeksiyon vb.) 6 ay verilebilir. 6 aydan fazla bu ilaçlar kullanılmamalıdır. 6 aylık kullanımda ilaç kesilse dahi 1-2 sene rahatlama olur. Fakat sonrasında şikâyetler tekrar başlayacaktır.

Diğer bir yöntem ise rahim içine hormon salgılayan rahim içi araç takmaktır (Mirena).
.
Bazı endometriozis durumlarında hasta ailesini tamamlamış ise rahim yumurtalıkların alınması dahi gerekebilir.

Derin İnfiltratif Endometriozis:

İleri evre endometriozis durumu olup, var olan ağrı  hastanın günlük yaşamını son derece olumsuz etkileyecek kadar şiddetlidir.  Bu tür hastalarda ağrı genellikle adet dönemlerinde, ilişki ve büyük abdest yaparken ağrı  artar.  Bu hastalığın tanısı kimi zaman güç olabilir. Şüphenilen olgularda  jinekolojik muayenede noduller saptanabilir. Ultrason ve MR tanı da yardımcı  olabilir.

Tedavisi:  Mümkün olduğu sürece kapalı yöntem tercih edilirken kimi zaman özellikle kalın barsağında tutulduğu tüm organları etkileyen ileri evre hastalıkta açık cerrahi gerekebilir. Hangi tip cerrahi gerekirse gereksin anatomiye hakim, alanında uzmanlaşmış kişiler tarafından ameliyat gerçekleştirilmelidir.

Özellikle kalın barsağında tutulduğu durumlarda ameliyat,  genel cerrahi ve kadın doğum ekibinin birlikte çalışması ile gerçekleştirilebilir

.
Özet Olarak;
*Laparoskopi endometriozisin hem tanısında hem de tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Bugün için artık hastalığın evresinden bağımsız olmak üzere laparoskopik yaklaşım tedavide altın standard olarak kabul edilmektedir.

*Preoperatif veya postoperatif medikal tedavinin yeri tam olarak gösterilmemiştir.

*Peritoneal lezyonlar tanısal laparoskopi sırasında görüldüyse yok edilmelidir. .

* Endometriomaların çıkarılmasında en uygun teknik kist kapsülünün soyulmasıdır..

* Derin infiltran endometriozisin yegane tedavisi cerrahidir. Cerrahi deneyimli uzmanlar tarafından yapılmalıdır.

*İnfertil olan kadınlarda gebelik oranları cerrahi sonrasında en yüksektir ve bu dönemde hastalığın tam olarak ortadan kaldırıldığından emin olunmuşsa özellikle 6 ay gebelik şansı yüksek olduğu için medikal tedavi verilerek bu şans ortadan kaldırılmamalıdır.
.